保険金請求の不正検出ソリューション：2022年 医療保険編

保険金請求不正検出システムは、保険会社が個人レベルと組織レベルの両方で不正請求を識別する上で有効である。一般的に、このシステムは保険金請求部門において使用されている。保険金請求不正検出ソリューションを活用することで得られるビジネス上のメリットは多岐にわたるが、主な目的は次の2つである。

• 違法な保険金請求を特定し、保険会社の損害率を改善する。
• 有効と見なされる保険金請求に対して迅速に補償する自信を保険会社に与えることで、顧客エクスペリエンス全体の向上を図る。

本レポートでは、医療保険会社向けの不正検出ソリューションについて概説する。ここでは、5つの不正検出ソリューションについて取り上げ、それらの機能、顧客基盤、テクノロジー、SaaS機能、導入プロセス、価格設定、サポート内容の概要を示している。本レポートで取り上げたベンダーとソリューションは以下の通り。

• FraudKeeper：FraudKeeper
• Munich Re HealthTech：SHIELD－医療保険の適格性検出用ソフトウェア
• Perceptiviti：Sherlock Platform
• SAS：SAS® Detection and Investigation for Health Care
• Shift Technology：Shift Claims Fraud Detection

このリストにすべてが網羅されているわけではないが、セレントはベンダーの有益なサンプルを提供していると言えよう。

本レポートの目的は、医療保険会社がパートナーを選択するにあたり、保険金請求不正検出ソリューションの要件を定義する際に支援することであり、保険会社はベンダーを評価するためのショートリストの作成に向けた最初のステップとして、本レポートを利用できる。また、保険会社が各社のニーズに合ったソリューションを探す際にも、様々なシステムとベンダーについて検討できる。保険会社はアナリストアクセス・コールを通じて本レポートの著者にアクセスし、ベンダーの詳細を入手できる。